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La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per via naturale. Rappresenta il cardine della nutrizione clinica il cui scopo è la prevenzione e/o il trattamento della malnutrizione secondaria a diverse condizioni patologiche. Un processo logico identifica il paziente come malnutrito (in atto o potenziale) e riconosce che la NA con i suoi effetti sul metabolismo può migliorare lo stato nutrizionale e ciò agevola il successo della terapia primaria rivolta alla malattia di base, la quale tra le conseguenze, ha comportato anche la comparsa della malnutrizione.
La Nutrizione Artificiale si differenzia in Parenterale ed Entrale. Con la Parenterale, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica o una vena centrale. La Nutrizione Enterale (NE) è una forma di alimentazione che si riserva a pazienti che, pur mantenendo l’integrità funzionale (completa o parziale) del tratto gastroenterico, non possono assumere gli alimenti in modo naturale. Essa consiste nella somministrazione di nutrienti in forma liquida attraverso una sonda. Per posizionare il sondino si può ricorrere ad un accesso naturale (sonda nasogastrica, nasoduodenale, nasodigiunale) oppure ad uno stoma artificiale aperto a livello faringeo, gastrico o digiunale. La collocazione finale della sonda posizionata attraverso queste vie è sempre lo stomaco o il piccolo intestino. La NE può essere totale, se rappresenta l’unica forma di nutrimento del paziente, o suppletiva, se va ad integrare un’assunzione non adeguata di normali alimenti. Gli elementi limitanti, di cui deve essere garantita la presenza, sono la disponibilità di almeno un tratto di intestino in grado di svolgere le sue funzioni e l’assenza di stenosi. Un concetto universalmente riconosciuto è che nei casi in cui il tratto gastroenterico possa essere utilizzato, la NE va preferita alla Nutrizione Parenterale Totale (NPT), perché rappresenta il vantaggio di mantenere attiva la funzionalità del tratto gastrointestinale ed è quindi più fisiologica; è inoltre più semplice da realizzare, meno rischiosa per il paziente (setticemia) e più economica per la struttura ospedaliera. Al fine di facilitare la scelta fra NE e NP si ricorre ad un algoritmo decisionale. L’uso della NE è reso oggi più facile dalla disponibilità di sondini di piccolissimo calibro, morbidi e flessibili, e dalla presenza sul mercato di una notevole quantità di diete adattabili alle più varie esigenze nutrizionali. Le complicanze che si possono manifestare durante il trattamento possono essere: - meccaniche dovute alla modalità di intubazione con sonda o cateteri per stomia; - intestinali costituite prevalentemente da nausea e vomito, distensione addominale, emorragia digestiva, ritardato svuotamento gastrico e diarrea, stipsi. Queste complicanze sono spesso causate da eccessiva velocità di somministrazione delle miscele nutritive, intolleranza al lattosio, inadeguata osmolarità, erosione della mucosa gastrica, marcata disidratazione, squilibrio idrolelettrolitico e acido base. - metaboliche con alterazione del bilancio energetico ed azotato. Insufficienze cardiache e renali, latenti o manifeste, possono facilmente andare incontro a scompensi acuti; - settiche manifeste con broncopolmonite ad ingestis, in pazienti in cui la somministrazione avviene nello stomaco. Si previene con un attento monitoraggio dei residui gastrici e con un corretto posizionamento del paziente allettato. La scelta della via di somministrazione viene fatta in base alla durata prevista del trattamento, alle condizioni del tratto gastrointestinale. Le più usate sono: Nasale (nasogastrica, nasoduodenale, nasodigiunale) Stomia (faringea, gastrica, digiuno/duodenale). L’intubazione nasale è la via di accesso per l’alimentazione gastrica più semplice e più usata; viene scelta quando si prevede che il paziente possa riprendere la via orale dopo un breve periodo di trattamento nutrizionale. Condizione indispensabile perché si possa realizzare è la pervietà esofagea. Questa tecnica non è perciò realizzabile in portatori di stenosi esofagee o di altre malattie che non consentono il transito di un sondino. Il calibro del sondino dipenderà dalla densità della dieta. La parte più estrema del sondino viene fissata alla guancia del paziente dopo essere passata dietro l’orecchio come l’asticciola di un occhiale. E per quanto riguarda la sede di infusione è bene sfruttare al massimo le potenzialità residue dell’apparato digerente infondendo quindi nel punto più prossimale possibile. La collocazione finale del sondino è resa più agevole dalla presenza di pesi alla punta che facilitano il posizionamento sia nello stomaco sia nel digiuno. Il reflusso gastroesofageo comporta un elevato rischio di polmonite “ab ingestis”, ad esempio in pazienti in stato comatoso in cui sono ridotti i normali riflessi della tosse: La scelta di una somministrazione in duodeno o digiuno risulterà più sicura dal rischio di aspirazione di quella gastrica; in questo caso vengono utilizzati sondini nosoduodenali o nasodigiunali posizionati oltre il piloro, che funzionerà da barriera naturale opponendosi al reflusso. La faringostomia cervicale percutanea e le enterostomie gastrica e digiunale trovano indicazione nelle terapie enterali a lungo termine, dove il sondino naso gastrico è scarsamente tollerato; si possono considerare una variante della sonda nasoenterica, ma rispetto a questa evitano l’irritazione del naso, delle cavità paranasali e dell’orecchio ed inoltre non interferiscono nei meccanismi della tosse e del respiro. Si possono posizionare con una metodica chirurgica tradizionale o con una più semplice procedura per cutanea eseguita in anestesia locale, che consente di posizionare la sonda senza i rischi dell’intervento chirurgico. La PCP prevede il passaggio di una sonda attraverso la cute in uno dei seni piriformi dell’ipofaringe, fino a raggiungere lo stomaco o il digiuno. La gastrostomia e digiunostomia può essere eseguita sia con tecnica chirurgica sia percutanea. Nella prima il viscere viene esteriorizzato mediante minilaparotomia e nel suo lume si inserisce il sondino dopo aver realizzato un tunnel sottosieroso o intrasieroso per assicurare la tenuta della stomia e per impedire il reflusso dei succhi digestivi. A questo punto si fa passare il sondino attraverso la parete addominale e si fissa ad essa con alcuni punti. Questa operazione più frequente viene realizzata durante l’intervento programmato sui visceri. La gastrostomia percutanea si può realizzare con tecnica endoscopica, con controllo endoscopico singolo o con controllo doppio, e con tecnica radiologica, sotto controllo fluoroscopico o sotto controllo ecografico. La gastrostomia percutanea con controllo endoscopico doppio è nota come PEG. La digiunostomia consiste nella diretta introduzione della sonda nella prima o seconda ansa digiunale dopo il legamento di Treitz e si può realizzare chirurgicamente e per via endoscopica percutanea nota come PEJ. Le tecniche endoscopiche hanno reso molto semplice e rapido il posizionamento del catetere per cutaneo che può avvenire anche in pazienti molto defecati in anestesia locale. Valutazione degli apporti nutrizionali Le azioni per disporre un supporto nutrizionale utile a soddisfare i fabbisogni obbediscono alle seguenti raccomandazioni pratiche: - la valutazione delle richieste energetico-proteiche dei pazienti con indicazione alla nutrizione entrale non differisce, come metodologia, da quella dei pazienti nutriti per via orale affetti dalle stesse patologie; - le richieste energetiche a riposo (BEE) possono essere calcolate con la formula di Harris-Benedict. Il BEE deve essere quindi moltiplicato per il fattore specifico della patologia primaria o dell’eventuale attività fisica. Un surplus calorico-proteico va previsto se la finalità è la denutrizione; - in caso di impossibilità al mantenimento della stazione eretta, l’altezza ed il peso corporeo. Necessari al calcolo del BEE, possono essere calcolati con formule apposite o misurati con specifiche attrezzature. Per questi soggetti, è utile poter disporre di apparecchi per la misurazione della composizione corporea (bioimpedenziometria) e della calorimetria indiretta; - gli apporti stabiliti devono essere periodicamente rivalutati in corso di nutrizione entrale, in relazione alle eventuali variazioni del peso o della composizione corporea, della prognosi, delle finalità della nutrizione artificiale; - l’apporto idrico va ugualmente controllato periodicamente, specie nei pazienti non coscienti e/o totalmente impossibilitati alla deglutizione; - nei pazienti con condizione iniziale di grave malnutrizione, con perdite patologiche di liquidi intestinali, con stato di infiammazione cronica intestinale si dovrebbe poter valutare anche lo stato iniziale e durante la nutrizione entrale di alcuni minerali, elementi-traccia, vitamine; - nei soggetti caratterizzati da basse richieste energetiche l’apporto di proteine, vitamine, minerali ed elementi-traccia può risultare sub ottimale e va quindi valutato individualmente. In caso di necessità occorre supplementare le miscele industriali con preparati contenenti gli specifici nutrienti. Componenti delle diete enterali Le diete per NE risultano composte da macronutrienti (glucidi, protidi, lipidi), micronutrienti (vitamine e Sali minerali) ed acqua. I glucidi presenti nelle diete varia dal 45 al 60% delle Kcal totali, alcune eccezioni vedono i glucidi al di sotto della norma e quindi compresi tra il 28-33% o al di sopra, fino ad arrivare al 75%. I glucidi sono sotto forma di: - maltodestrine (facilmente digeribili dalle maltasi aspecifiche); - saccarosio (che migliora la palatabilità, ma aumenta l’osmolarità e richiede specifici enzimi per la degradazione); - polisaccaridi della soia (ben tollerati ma poco solubili); - fruttosio (nelle diete per diabetici); - amido (che influenza poco l’osmolarità ma richiede la presenza di amilasi). Manca in quasi tutte le diete il lattosio in quanto facilmente questo zucchero da luogo a intolleranze in individui con carenza di lattasi congenita o acquisita (da prolungata carenza di latte nella dieta). Le proteine sono presenti in percentuale variabile tra il 16 e il 20 % delle Kcal totali, sono presenti come: - proteine intere (es. lattoalbumina o caseina) - proteine idrolisate (più facilmente digeribili, ma spesso carenti in AA essenziali); - AA liberi. I Lipidi sono presenti in percentuale variabile dal 30 al 40% delle Kcal totali, sono rappresentati da: - oli vegetali (es. mais, girasole, soia, cocco, palma); - lecitina di soia; - trigliceridi a media catena o MCT (facilmente digeribili perché non necessitano di lipasi pancreatica e acidi biliari, ma con un basso contenuto di acidi grassi essenziali, per cui vengono spesso associati agli LCT). Componente vitaminica e minerale: confrontando i contenuti vitaminici con i LARN si riscontra che le vitamine sono sovra dosate mentre i Sali sono spesso sotto dosati (specie Na e Cl) per consentire l’impiego anche in pz particolari. Il Ferro è spesso sovradosato. Il contenuto di acqua nelle diete normocaloriche è dell’85% mentre nelle ipercaloriche solo il 60%.
Modalità di somministrazione La miscela nutritiva può essere conservata a temperatura ambiente sino al momento dell’uso. Possono essere utilizzate anche borse frigorifero per rendere più agevoli gli spostamenti (gite, ferie, ecc.) Generalmente la confezione aperta si conserva in frigorifero (temperatura di 4°) per non più di 24 h; ogni prodotto possiede comunque delle caratteristiche proprie di stabilità. Per evitare complicanze di crampi, vomito diarrea la somministrazione del bolo avviene con l’ausilio di una nutripompa opportunamente temporizzata. Con la pompa entrale è possibile stabilire la velocità e la durata di somministrazione, oltre alla quantità di prodotto da assumere. Le velocità di somministrazione spesso disposte sono: 120-200 ml/h con apice del sondino nello stomaco; 100-150 ml/h con apice del sondino in duodeno; 80-100 ml/h con apice del sondino in digiuno.
La NE trova indicazione in tutte le situazioni di malnutrizione e/o impossibilità alla nutrizione naturale conseguenti o concomitanti a malattie neurologiche e psichiatriche, stati ipercatabolici, malattie oro-faringo-esofagee, malattie gastrointestinali, nutrizione preoperatoria e postoperatoria (di neurochirurgia, chirurgia maxillofacciale, chirurgia digestiva neoplasie, traumi). Il supporto nutrizionale ha un’importanza particolare nelle malattie che determinano la perdita di peso, massa magra e nel paziente oncologico. I pazienti neoplastici diventano frequentemente malnutriti e di fatto, dal 3 al 23 % dei pazienti a seconda degli studi, muore non per problemi legati all’interessamento di organi vitali, ma per problemi di tipo metabolico nutrizionale. Sull’efficacia del trattamento è da tener presente che nel paziente oncologico il supporto nutrizionale ha un’efficacia limitata. Realisticamente ci si può aspettare la prevenzione di un ulteriore peggioramento dello stato nutrizionale o solo un parziale recupero degli indici nutrizionali, condizionati dalla durata del supporto, dall’aggressività biologica del tumore e dalla disponibilità di un trattamento oncologico efficace.
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